HRONIČNI PANKREATITIS

Hronični pankreatitis ili hronična upala pankreasa je upalni proces koji uništava tkivo pankreasa, konstantno se pogoršava i završava kompletnim gubitkom njegovih funkcija. Konstantno propadanje tkiva pankreasa dovodi do potpunog prestanka lučenja enzima, koji služe za varenje hrane, kao i hormona koji regulišu nivo šećera u krvi. Normalno tkivo pankreasa se pretvara u potpuno nekorisno ožiljno tkivo, što je glavni uzrok nastanka bola. Sve ovo dovodi do neuhranjenosti, šećerne bolesti i stalnih bolova.

UZROČNICI

Kod 65-70% obolelih od ove bolesti, razlog njenog nastanka je preterana upotreba alkohola. Uzrok bolesti ostaje nepoznat kod većine ostalih pacijenata i tada se on klasifikuje kao idiopatski [1] hronični pankreatitis. U malom procentu uzročnici bolesti su cistična fibroza [2] , urođene genetske i anatomske anomalije [3]  pankreasa ili poremećaji u metabolizmu masnoća.

SIMPTOMI

Rani simptomi

Tegobe koje bolesnik oseća su veoma povezane sa stadijumom bolesti i one variraju od jakih bolova, koji  mogu da liče na neko akutno stanje u trbuhu, pa sve do laganog, ali konstantnog gubitka telesne težine. Najčešće su prvi znaci bolesti, zbog kojih se ovi bolesnici javljaju lekaru, bol u gornjem delu trbuha koji se oseća kao stezanje kaiša i koji se širi u leđa, gubitak telesne težine i pojava izuzetno masnih stolica. Polovina bolesnika sa hroničnim pankreatitisom pate od stalno prisutnog bola, koji im značajno remeti kvalitet života. Kod ostalih se bolest karakteriše povremenim bolnim epizodama praćenim potpuno bezbolnim intervalima, a postoji i mala grupa obolelih koji nikada nisu osetili jak bol.

Sama propagacija bola može biti veoma široka tako da on može da bude prisutan samo u gornjem središnjem delu trbuha, samo sa leve ili samo sa desne strane, ili da se isključivo širi u leđa. Kod 95% bolesnika sa hroničnim pankreatitisom bol je osnovni simptom. Kod nekih do smirivanja bolova dolazi kada zauzmu položaj sa skupljenim kolenima  privučenim uz grudi.

Gubitak u telesnoj težini najčešće prati ovu bolest i to zbog svesnog odbijanja unošenja hrane koja pogoršava bolove. Pojava šećerne  bolesti različitog stepena težine je prisutna kod dve trećine obolelih od hroničnog pakreatitisa. Neretko su ovi bolesici skloni depresiji i nervozi zbog stresa izazvanog samom bolešću i konstantnih iritirajućih bolova. Kod određenog broja bolesnika dolazi do promene stolice, koja često postaje prolivasta, masna i sa primesama nesvarene unete hrane.

Kasni simptomi

U kasnijim fazama bolesti kod ovih pacijenata može doći do pojave žutice [4] , otežanog unošenja hrane i upornog povraćanja, bola koji se ne može prekinuti lekovima i nastanka pseudociste [5] pankreasa.

DIJAGNOZA

Dijagnoza hroničnog pankreatitisa se postavlja na osnovu veoma pažljivo uzetih podataka od bolesnika (bol, gubitak telesne težine, prisustvo masnih stolica), laboratorijskih analiza krvi (često nema značajnih odstupanja), ultrazvučnog pregleda trbuha i analize stolice. Kada se na osnovu svih ovih pregleda posumnja da se radi o hroničnom pankreatitisu potrebno je uraditi i pregled trbuha skenerom.

Pregledom krvi kod ovih bolesnika se mogu ustanoviti samo lako povišene vrednosti enzima pankreasa (amilaze i lipaze), mada su one često u granicama normalnih vrednosti. Ultrazvučnim pregledom se, u zavisnosti od stadijuma bolesti, mogu videti različite promene na samom pankreasu i okolnim organima. Najčešće je prisutno uvećanje glave pankreasa, ali bez izdvajanja jasno ograničenih promena ili prisustvo kalcifikata [6]. Ponekad se može detektovati i proširen glavni pankreasni kanal i prisustvo sitnih kamenčića u njemu. U kasnim fazama bolesti konstatuje se i proširen glavni žučni put, što je posledica mehaničkog pritiska u njegovom delu koji prolazi kroz glavu pankreasa. Često je za potvrdu dijagnoze hroničnog pankreatitisa potrebno uraditi i skenerski pregled [7]. Ova metoda omogućava mnogo preciznije sagledavanje stanja pankreasa i okolnih struktura. Magnetna rezonanca [8]  sa snimanjem žučnih puteva i pankreasnih kanala je dodatno dijagnostičko sredstvo koje služi za postavljaje dijagnoze, određivanje stadijuma bolesti i isključivanje drugog uzroka bolesnikovih tegoba.

Šematski prikaz dela glave pankreasa koji se resecira (otklanja) kod operacije zbog hroničnog pankreatitisa

Šematski prikaz ostatka pankreasa posle reseciranja (otklanjanja) dela glave pankreasa kod Bern modifikacije operacije za hronični pankreatitis bez otvaranja žučnog puta.

LEČENJE

Medikamentozno lečenje

Početni stadijumi bolesti se leče isključivo lekovima i eliminacijom faktora koji su do bolesti doveli. Pre svega je neohodno prekinuti konzumiranje alkohola. Ukoliko postoje neki od metaboličkih poremećaja, koji su razlog za nastanak bolesti (povišene vrednosti masnoća u krvi), veoma je značajno da se oni maksimalno brzo koriguju. U bolnim fazama neohodna je primena lekova protiv bolova. Kod bolesnika kod kojih se pojave prvi znaci neuhranjenosti potrebno je započeti sa unošenjem enzima pankreasa u obliku tableta. Na ovaj način se značajno poboljšava varenje i iskorišćavanje energetskih svojstava unete hrane. Kod bolesnika sa prisutnim znacima šećerne bolesti neophodno je odmah započeti sa lečenjem. Od stadijuma dijabetesa zavisi i način lečenja odnosno izbor oralnih antidijabetika [9] ili insulinske terapije.

Šematski prikaz ostatka pankreasa posle reseciranja (otklanjanja) dela glave pankreasa kod Bern modifikacije operacije za hronični pankreatitis sa otvaranjem žučnog puta.

Šematski prikaz ostatka pankreasa posle reseciranja (otklanjanja) dela glave I tela pankreasa kod operacije za hronični pankreatitis po Freju sa otvaranjem glavnog pankreasnog kanala.

Hirurško lečenje

Hirurško lečenje se primenjuje kada postoje komplikacije bolesti. Osnovni razlog za operaciju je nepodnošljiv bol koji se lekovima ne može kontrolisati. Kada uvećana glava pankreasa mehaničkim pritiskom dovede do pojave žutice, sužavanja dvanaestopalačnog creva, smanjenog protoka krvi kroz venu portu ili slezinsku venu, potrebno je pribeći hirurškom lečenju.

Osnovni pokretački mehanizam ove bolesti nalazi se u glavi pankreasa. Zbog toga je glavni cilj operativnog lečenja odstranjivanje njenog što je moguće većeg  dela, čime se postiže uklanjanje tegoba. Postoji nekoliko tipova  hirurških procedura koje se primenjuju u zavisnosti od problematike koja dominira. Najčešća su četiri tipa intervencija. To su operacije kojima se u potpunosti očuva dvanestopalačno crevo, u bliskom kontaktu sa glavom pankreasa, koja se mora maksimalno odstraniti. Nakon toga se ostatak pankreasa spoji sa tankim crevom. Ponekad, kada se sumnja da, pored hroničnog pankreatitisa, postoji mogućnost za kancer pankreasa, primenjuje se kompletno uklanjanje glave pankreasa, žučne kesice, završnog dela glavnog žučnog puta, dvanestopalačnog creva i početnog dela tankog creva.

1 – Nepoznatog uzroka.
2 – Hronično nasledno neizlečivo oboljenje koje nastaje kao posledica mutacije (oštećenja) gena, a ima za posledicu stvaranje gustog sekreta-sluzi u žlezdama są spoljašnjim lučenjem. Začepljenje njihovih izvodnih kanala dovodi do propadanja organa, naročito pluća, pankreasa, jetre i creva.
3 – Nedostatak, nepravilnost u građi ili funkciji.
4 – lat. Icterus, žućkasta prebojenost kože, membrana vežnjače (konjuktive), beonjača i drugih vidljivih sluzokoža, izazvana povišenim nivoom bilirubina u krvi (iznad 26 mmol/L).
5 – Lažna cista, mehurasta tvorevina ispunjena tečnošću, čiji zid je građen od vezivnog ili granulacionog tkiva nastalog usled zapaljenja, a unutrašnjost nije obložena epitelom.
6 – Nagomilavanje, depozit kalcijuma u tkivima tela.
7 – CT – neinvazivna dijagnostička procedura kojom se, uz pomoć posebnog, rendgenološkog, kompjuterizovanog aparata, dobija slika stanja unutrašnjih organa i njihovih pojedinih slojeva. Aparat je u obliku velike kutije są kružnim otvorom ili kraćim tunelom u centru. Pacijent leži na uskom stolu, koji se kreće kroz ovaj otvor i za to vreme se izlaže dejstvu jonizujućeg rentgenskog zračenja. CT-om se dobija precizniji uvid u stanje organa od ultrazvuka.
8 – MR – neinvazivna, precizna dijagnostička procedura kojom se dobija najbolji uvid u stanje unutrašnjih organa. Ne koristi se jonizujuće zračenje, već se zasniva na upotrebi magnetnog polja. Daje konkretnu sliku o zdravlju pojedinih organa, organskih sistema i čitavog organizma. Slike koje se prikazuju zasnivaju se na snimanju signala, koji potiču iz jezgra vodonika u molekulima ljudskog tela, postavljenog u snažnom magnetnom polju.
9 – Lekovi u obliku tableta koji regulišu nivo šećera u krvi.