AKUTNI PANKREATITIS

Akutni [1] pankreatitis je naglo nastalo zapaljenje [2] žlezde gušterače-pankreasa, koje može da se proširi i na okolne, a u težim slučajevima i udaljene organe. Akutna upala pankreasa ima svoja tri oblika. Laki oblik se odlikuje samo laganom upalom žlezde i naziva se još i edematozni pankreatitis. Srednji oblik se karakteriše nekrozom (razaranjem) pankreasa i okolnih tkiva, ali bez prisustva oštećenja drugih vitalnih organa. Ukoliko se usled prisustva izlučenih otrovnih materija u krvi razvije oštećenje organa kao što su pluća, bubrezi, srce i sistem cirkulacije, jetra i digestivni sistem [3], radi se o teškom obliku oboljenja. Na svu sreću, oko 80 % bolesnika dobije laku upalu pankreasa, koja nije povezana sa smrtnim ishodom. Preostalih 20 % imaju srednji i teški oblik upale i kod ove grupe, pored svih napora lekara, smrtnost je prisutna kod polovine pacijenata.

UZROCI NASTANKA

Najčešći uzrok upale pankreasa je prisustvo sitnih kamenčića u žučnoj kesici. Kada dođe do pokretanja kamenčića iz žučne kesice i njihovog prelaska u dvanestopalačno crevo kroz glavni žučni put, može doći do oštećenja u pankreasnom kanalu [4]. Ovakvo oštećenje funkcije pankreasnog kanala može da dovede do nastanka akutne upale pankreasa. Preterana upotreba alkohola drugi je po učestalosti razlog za upalu pankreasa. Danas se smatra da alkohol svojim toksičnim dejstvom oštećuje ćelije pankreasa i tako uzrokuje upalu. Povišene vrednosti masnoća u krvi su sledeći faktor nastanka ove bolesti. Ostali ređi uzročnici upale ove žlezde su: virusi, pojedini lekovi, povreda pankreasa i urođene anomalije [5]. Kod oko 10 % bolesnika ne može se otkriti razlog nastanka upale pankreasa.

SIMPTOMI

Prilikom upale pankreasa oseća se jak i iznenadan bol u srednjem delu trbuha iznad pupka koji se najčešće širi ispod oba rebarna luka i potom se oseća u leđima. Pacijenti to obično opisuju kao “stezanje kaiša” oko gornjeg dela trbuha. Bol je praćen mučninom, povraćanjem, ubrzanim radom srca, temperaturom i groznicom. Najčešće nastupa posle obilnog masnog obroka, a ponekad može da se javi i posle napada žuči, pod pretpostavkom da postoji kamenje u žučnoj kesici. Veoma često akutni pankreatitis nastaje posle konzumiranja alkohola, a kod nekih bolesnika ne mora da bude povezano sa velikom količinom pića. Bol je konstantan [6], jak, nepoznat pacijentu, tako da većina odmah zatraži pomoć lekara. To je veoma važno, jer svako odlaganje odlaska lekaru može loše da utiče na krajnji ishod lečenja. Pokretač upale može da bude i samo jedan masan obrok ili prekomerno korišćenje alkohola i kod ljudi koji nikad nisu imali tegobe. Najčešće su to po konstituciji gojazniji ljudi, skloni masnoj i kaloričnoj ishrani, kao i osobe koje dugi niz godina piju alkohol.

Šematski prikaz lokalizovane upale u predelu glave pankreasa

Šematski prikaz lokalizovane upale u predelu glave pankreasa

DIJAGNOZA

Dijagnoza se postavlja na osnovu detaljnog razgovora sa pacijentom, kliničkog pregleda, povišenih vrednosti pankreasnih enzima – amilaze i lipaze u krvi (tri puta više vrednosti u odnosu na gornju granicu), rentgenskog snimka pluća i trbuha i ultrazvučnog snimanja trbuha. Veoma retko je za postavljane dijagnoze potrebno uraditi i skenerski pregled trbuha.

LEČENJE LAKOG OBLIKA

Uprkos burnim simptomima [7], laki oblici upale pankreasa uz adekvatnu terapiju prođu u roku od tri do četiri dana i po pravilu ne ostavljaju posledice. Međutim, početni  simptomi lake, srednje i teške upale su isti, tako da lekari ne mogu na osnovu prvog pregleda da znaju o kom obliku je reč. Zbog toga se svi bolesnici sa ovom bolešću moraju lečiti u bolničkim uslovima. Ovi pacijenti se konstantno prate, kako bi se trenutno prepoznao svaki simptom koji ukazuje na razvoj teškog oblika bolesti koji zahteva primenu intenzivnog lečenja. Ukoliko bolesnik ima laku upalu pankreasa, a razlog upale su kamenčići u žučnoj kesici, sačeka se četiri do pet dana da ona prođe i tada se pristupa laparoskopskom otklanjaju kamenčića. Intervencija se radi u okviru istog boravka u bolnici.

Šematski prikaz akutne upale pankreasa

LEČENJE SREDNJEG I TEŠKOG OBLIKA

Kod srednjeg i teškog oblika upale, jedna od gotovo uvek prisutnih komplikacija je nastanak  nekroze [8], odumiranja pankreasa. Ukoliko dođe do infekcije odumrlog dela, nephodno je interventno lečenje, a procenat smrtnosti je viši do 30 %. Ovi bolesnici se leče u jedinicama intenzivne nege, a hirurško lečenje, ukoliko je neohodno, treba maksimalno odložiti za što kasniju fazu bolesti. Kod ovih oblika bolesti u lečenju  pored hirurga, učestvuje čitav tim lekara, anesteziologa, gastroenterologa, radiologa, nefrologa. Pomoć anesteziloga neophodna je u jedinicama intenzivne nege, gastroenterologa u raznim interventnim procedurama, kao što je endoskopsko otvaranje uliva žučnog puta u dvanaestopalačno crevo. Radiolozi učestvuju u proceni težine upale pankresa, kao i u određivanju zahvaćenosti okolnih organa upalom. Kod težih slučajeva u lečenje se uključuju i nefrolozi. Kod srednjih i teških oblika akutnog pankreatitisa, kod kojih su kamenčići u žučnoj kesici razlog upale, treba sačekati mesec do mesec i po dana i potom se takođe laparoskopski [9] odstranjuje žučna kesica.
Sledeći dokaz koliko je ova bolest opasna je i činjenica da moderna medicina još nije izmislila specifičnu terapiju [10] za akutni pankreatitis, odnosno ne postoji konkretan lek, koji će lečiti upalu. Međutim, rezultati lečenja u ovoj oblasti su ipak značajno napredovali u poslednjih dvadeset godina. U ranijem periodu smrtnost je kod teških oblika bolesti iznosila i do 80 %. Danas je to svedeno na 10 %, zahvaljujući modernim merama lečenja u intenzivnoj nezi i  napretku u hirurškim tehnikama koje se primenjuju.

Šematski prikaz postavljenih drenova (creva za odvodjenje tečnosti) posle operacije kod akutne upale pankreasa

1 – Nagao, oštar početak bolesti.
2 – Odbrambena reakcija tkiva na dejstvo štetnih agenasa, supstanci.
3 – Sistem organa za varenje.
4 – Wirsungov pankreasni kanal namenjen je sprovođenju pankreasnog soka, koji sadrži enzime bitne za razlaganje hrane u crevima.
5 – Različiti nedostaci koji postoje na rođenju, nastali kao posledica abnormalnog razvoja pojedinih delova organizma.
6 – Stalan, dugotrajan.
7 – Znaci bolesti.
8 – Propadanje, odumiranje ćelija i tkiva.
9 – Laparoskopska hirurška intervencija se izvodi uz pomoć instrumenata kojima se pravi minimalno oštećenje okolnih tkiva, u vidu nekoliko malih otvora na koži. Koristi se i kamera koja omogućava uvid u operativno polje.
10 – Terapija koja ima direktno dejstvo na uzročnika oboljenja.